REsp 2.221.399/SP

A CONTROVÉRSIA — Discutiu-se se o plano de saúde está obrigado a custear tratamento multidisciplinar — no caso, o método TREINI — a beneficiário menor diagnosticado com paralisia cerebral, ou se a ausência do procedimento no rol da ANS autoriza a operadora a recusar a cobertura da terapia prescrita.

O DISSENSO JURÍDICO — Contrapôs-se, de um lado, o entendimento do Tribunal de origem, que, ao julgar a apelação, concluiu pela ausência de obrigatoriedade do custeio do tratamento multidisciplinar; de outro, a jurisprudência consolidada do STJ, que reputa abusiva a recusa de cobertura de terapias especializadas prescritas a beneficiários diagnosticados com transtornos globais do desenvolvimento e paralisia cerebral.

A MATRIZ NORMATIVA — Assenta-se no precedente da Segunda Seção firmado no EREsp n. 1.889.704/SP, que fixou a taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, sem afastar a abusividade da recusa de terapias multidisciplinares em casos como o presente, e no § 1º do art. 4º da Resolução Normativa n. 566/2022 da ANS, que disciplina a prestação por profissional da rede credenciada ou, na sua falta, o reembolso direto ao prestador.

O CASO E A RECUSA DE COBERTURA — Beneficiário menor diagnosticado com paralisia cerebral buscou o custeio do tratamento multidisciplinar pelo método TREINI. O Tribunal de origem, ao julgar o recurso de apelação interposto pela parte recorrente, concluiu pela ausência de obrigatoriedade do custeio...