REsp 2.167.050/SP

A CONTROVÉRSIA — Sob o rito dos recursos repetitivos (Tema 1295), discutiu-se a possibilidade ou não de o plano de saúde limitar ou recusar a cobertura de terapia multidisciplinar — psicologia, fonoaudiologia, fisioterapia e terapia ocupacional — prescrita ao paciente com transtorno global do desenvolvimento, notadamente o Transtorno do Espectro Autista (TEA).

O DISSENSO JURÍDICO — De um lado, invocavam-se previsões contratuais e diretrizes do rol da ANS que fixavam número máximo de sessões por ano. De outro, sustentava-se que o teto de sessões equivale a limite de cobertura vedado por lei e desatende à prescrição médica de tratamento contínuo, tornando abusiva a restrição imposta ao paciente com TEA.

A MATRIZ NORMATIVA — O art. 1º, I, da Lei n. 9.656/1998, com a redação dada pela MP n. 2.177-44/2001, veda a imposição de limite financeiro às coberturas; a RN ANS n. 541/2022 excluiu, a partir de 1º de agosto de 2022, a limitação do número de sessões das diretrizes do rol; e o precedente da 2ª Seção sobre o rol taxativo mitigado (EREsp 1.889.704/SP) já afirmava ser ilimitado o número de consultas para tratamento de autismo.

VEDAÇÃO LEGAL AO LIMITE DE COBERTURA — A previsão contratual ou regulatória que imponha limitação do número de sessões de terapias multidisciplinares é ilegal, por contrariar o disposto no art. 1º, I, da Lei n. 9.656/1998, com a redação dada pela MP n. 2.177-44/2001. Como a norma passou a vedar a...